Co jsou Medicare a Medicaid?

Medicare a Medicaid jsou dva vládní programy, které poskytují lékařské a další zdravotní služby konkrétním jednotlivcům ve Spojených státech. Medicaid je program sociálního zabezpečení nebo sociální ochrany, zatímco Medicare je program sociálního pojištění.

Prezident Lyndon B. Johnson vytvořil Medicare i Medicaid, když 30. července 1965 podepsal změny zákona o sociálním zabezpečení.

Dva programy, které pomáhají lidem platit za zdravotní péči, se liší. Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS), divize amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), na oba dohlíží.

Údaje o Medicaid ukazují, že k listopadu 2019 slouží asi 64,5 milionu lidí.

Podle nejnovějších údajů společnost Medicare financovala náklady na zdravotní péči více než 58 milionů účastníků.

Medicaid, Medicare, Program dětského zdravotního pojištění (CHIP) a další dotace na zdravotní pojištění představovaly podle Centra pro rozpočet a politické priority 26% federálního rozpočtu na rok 2017.

Zpráva CMS uvádí, že přibližně 90% americké populace mělo v roce 2018 zdravotní pojištění.

Podle amerického sčítání lidu z roku 2017 má 67,2% lidí soukromé pojištění, zatímco 37,7 procenta má zdravotní pojištění vlády.

Co je Medicaid?

Medicaid je program zdravotních a lékařských služeb testovaný na prostředky pro domácnosti s nízkými příjmy s nízkými zdroji. Jednotlivci musí splňovat určitá kritéria, aby se kvalifikovali. Tato kritéria se mezi státy liší.

Federální orgány dohlížejí především na Medicaid, ale každý stát je odpovědný za:

• kterým se stanoví normy způsobilosti
• rozhodování o typu služby, částce, době trvání a rozsahu
• stanovení míry platby za služby
• správu programu

Další zdroje, které vás provedou složitým světem zdravotního pojištění, najdete v našem centru Medicare.

Služby v rámci Medicaid

Každý stát činí konečná rozhodnutí ohledně toho, co poskytují jeho plány Medicaid. Aby však mohli získat federální odpovídající fondy, musí splňovat některé federální požadavky.

Ne všichni poskytovatelé pojištění musí přijmout Medicaid. Uživatelé musí před poskytnutím zdravotní péče zkontrolovat jejich pokrytí.

Lidé, kteří nemají soukromé zdravotní pojištění, mohou vyhledat pomoc ve federálně kvalifikovaném zdravotním středisku (FQHC). Tato centra poskytují klouzavé pokrytí v závislosti na příjmu dané osoby.

Ustanovení FQHC zahrnují:

• prenatální péče
• vakcíny pro děti
• služby lékaře
• pečovatelské služby pro lidi od 21 let
• služby a dodávky pro plánování rodiny
• služby venkovské zdravotní kliniky
• domácí zdravotní péče pro osoby způsobilé pro kvalifikované ošetřovatelské služby
• laboratorní a rentgenové služby
• služby praktických lékařů pro dětské a rodinné sestry
• služby zdravotní sestry a porodní asistentky
• Služby FQHC a ambulantní služby
• časný a pravidelný screening, diagnostika a léčba (EPSDT) do 21 let

Státy se také mohou rozhodnout poskytovat další služby a stále přijímat federální odpovídající fondy.

Nejběžnější ze 34 schválených volitelných služeb Medicaid jsou:

• diagnostické služby
• předepsané léky a protetické pomůcky
• služby optometristy a brýle
• pečovatelské služby pro děti a dospělé do 21 let
• dopravní služby
• rehabilitační a fyzikální terapie
• Péče o zuby

Způsobilost pro Medicaid

Každý stát stanoví své vlastní pokyny pro způsobilost Medicaid. Cílem programu je podpora lidí v domácnostech s nízkými příjmy. Další požadavky na způsobilost se však týkají:

• aktiva
• stáří
• stav těhotenství
• stav postižení
• státní občanství

Aby stát získal federální financování zápasů, musí poskytovat služby Medicaid jednotlivcům v určitých kategoriích potřeby.

Například stát musí zajistit krytí pro některé jednotlivce, kteří dostávají federálně asistované platby na udržení příjmu, a podobné skupiny, které nedostávají platby v hotovosti.

Federální vláda rovněž považuje některé další skupiny za „kategoricky potřebné“. Lidé v těchto skupinách také musí mít nárok na Medicaid.

Obsahují:

• Děti do 18 let, jejichž příjem domácnosti je na nebo pod 138% federální úrovně chudoby (FPL).
• Ženy, které jsou těhotné, s příjmem domácnosti pod 138% FPL.
• Lidé, kteří dostávají doplňkový bezpečnostní příjem (SSI).
• Rodiče, kteří dosáhnou příjmu, který spadá pod státní způsobilost pro hotovostní pomoc.

Státy se také mohou rozhodnout poskytovat pokrytí Medicaid jiným, méně přesně definovaným skupinám, které sdílejí některé charakteristiky výše uvedeného.

Tyto skupiny mohou zahrnovat:

• Těhotné ženy, děti a rodiče, kteří vydělávají příjem nad povinné limity krytí.
• Někteří dospělí a starší dospělí s nízkými příjmy a omezenými zdroji.
• Lidé, kteří žijí v ústavu a mají nízký příjem.
• Někteří dospělí, kteří jsou starší, mají ztrátu zraku nebo jiné zdravotní postižení a mají příjem nižší než FPL.
• Jedinci bez dětí, kteří mají zdravotní postižení a jsou blízko FPL.
• „Lékařsky potřební“ lidé, jejichž zdroje jsou nad úrovní způsobilosti, kterou stanovil jejich stát.

Medicaid neposkytuje lékařskou pomoc všem lidem s nízkými příjmy a nízkými zdroji.

Zákon o dostupné péči z roku 2012 dal státům možnost rozšířit své pokrytí Medicaid. Ve státech, které své programy nerozšiřovaly, nemá několik rizikových skupin nárok na Medicaid.

Tyto zahrnují:

• Dospělí nad 21 let, kteří nemají děti a jsou těhotní nebo mají zdravotní postižení.
• Pracující rodiče s příjmy nižšími než 44% FPL
• Legální přistěhovalci v prvních 5 letech života v USA

Kdo platí za Medicaid?

Medicaid neplatí peníze jednotlivcům, ale zasílá platby přímo poskytovatelům zdravotní péče.

Státy provádějí tyto platby podle dohody o poplatcích za služby nebo prostřednictvím dohod o předplacení, jako jsou organizace pro údržbu zdraví (HMO). Federální vláda poté každému státu uhradí procentní podíl jeho výdajů na Medicaid.

Toto procento federální lékařské pomoci (FMAP) se každý rok mění a závisí na průměrné úrovni příjmu na obyvatele státu.

Míra úhrady začíná na 50% a v roce 2020 dosáhne 77%. Bohatší státy dostávají menší podíl než státy s méně penězi.

Ve státech, které se rozhodly rozšířit své pokrytí podle zákona o cenově dostupné péči, je způsobilé více dospělých a rodin s nízkými příjmy s novým ustanovením, které umožňuje zápis až na 138% FPL. Na oplátku federální vláda kryje všechny náklady na rozšíření v prvních 3 letech a více než 90% nákladů se pohybuje vpřed.

Co je Medicare?

Medicare je federální program zdravotního pojištění, který financuje nemocniční a lékařskou péči o starší lidi v USA. Někteří lidé se zdravotním postižením také těží z Medicare.

Program se skládá z:

• Část A a část B pro nemocniční a zdravotní pojištění
• Část C a část D, které poskytují flexibilitu a léky na předpis

Medicare část A

Medicare Part A, nebo Hospital Insurance (HI), pomáhá platit za pobyt v nemocnici a další služby.

V nemocnici to zahrnuje:

• jídla
• zásoby
• testování
• polosoukromý pokoj

Platí také za domácí zdravotní péči, například:

• fyzikální terapie
• pracovní lékařství
• terapie mluvením

Tyto terapie však musí být na částečný úvazek a lékař je musí považovat z lékařského hlediska za nezbytný.

Část A zahrnuje také:

• péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení
• chodítka, invalidní vozíky a další zdravotnické vybavení pro starší lidi a osoby se zdravotním postižením

Daně ze mzdy pokrývají náklady části A, takže není obvykle povinné platit měsíční pojistné. Každý, kdo neplatí daně Medicare po dobu nejméně 40 čtvrtletí, bude muset zaplatit pojistné.

V roce 2021 budou lidé, kteří zaplatili daň za méně než 30 čtvrtletí, muset zaplatit pojistné ve výši 471 USD. Prémie 259 $ bude platit pro ty, kteří zaplatili za 30–39 čtvrtletí.

Medicare část B

Medicare Part B, nebo ambulantní zdravotní pojištění, pomáhá platit za konkrétní služby.

Mezi tyto služby patří:

• lékařsky nutné návštěvy lékaře
• ambulantní návštěvy nemocnice
• náklady na domácí zdravotní péči
• služby pro starší lidi a osoby se zdravotním postižením
• služby preventivní péče

Například část B zahrnuje:

• odolné lékařské vybavení, jako jsou hole, chodítka, koloběžky a invalidní vozíky
• lékař a ošetřovatelské služby
• očkování
• krevní transfuze
• nějaký transport sanitkou
• imunosupresivní léky po transplantaci orgánů
• chemoterapie
• určité hormonální léčby
• protetické pomůcky
• brýle

U části B musí lidé:

• platit měsíční pojistné, které v roce 2021 činí 148,50 USD měsíčně
• splnit roční odpočitatelnou částku 203 $ ročně, než Medicare financuje jakoukoli léčbu

Pojistné může být vyšší v závislosti na příjmu osoby a aktuálních dávkách sociálního zabezpečení.

Po splnění odpočitatelné části bude většina lidí s plánem Medicare muset zaplatit 20% nákladů schválených společností Medicare za mnoho lékařských služeb, ošetření ambulantním terapeutem a trvanlivé lékařské vybavení.

Zápis do části B je dobrovolný.

Část Medicare

Medicare Part C, také známý jako Medicare Advantage Plans nebo Medicare + Choice, umožňuje uživatelům navrhnout vlastní plán, který lépe odpovídá jejich zdravotní situaci.

Plány části C poskytují vše v části A a části B, ale mohou také nabízet další služby, jako je ošetření zubů, zraku nebo sluchu.

Tyto plány zahrnují soukromé pojišťovny, aby poskytly část krytí. Podrobnosti o každém plánu však budou záviset na programu a způsobilosti jednotlivce.

Některé plány výhod spolupracují s HMO nebo preferovanými organizacemi poskytovatelů (PPO), aby poskytovaly preventivní zdravotní péči nebo speciální služby. Další plány se zaměřují na lidi se specifickými potřebami, jako jsou jedinci s diabetem.

Medicare Část D

Tento plán léků na předpis byl pozdějším přírůstkem v roce 2006. Část D. spravuje část D.

Tyto společnosti nabízejí plány, které se liší cenami a pokrývají různé seznamy drog.

K účasti v části D musí osoba zaplatit další poplatek, který se nazývá částka měsíční úpravy související s příjmem části D. Poplatek závisí na příjmu osoby.

Mnoho šeků sociálního zabezpečení odečte pojistné. Jiní místo toho obdrží účet přímo od Medicare.

Služby, které Medicare neposkytuje

Pokud Medicare nepokrývá léčebné výdaje ani služby, může si osoba přát uzavřít plán Medigap pro dodatečné krytí.

Soukromé společnosti také nabízejí plány Medigap. V závislosti na individuálním plánu může Medigap pokrýt:

• splátky
• coinurance
• spoluúčast
• péče mimo USA

Pokud má osoba zásady Medigap, Medicare nejdříve zaplatí příslušnou část. Poté společnost Medigap zaplatí zbytek.

Abyste mohli mít zásady Medigap, musí mít osoba obě části Medicare A a B a platit měsíční prémii.

Zásady Medigap se nevztahují na léky na předpis, které zahrnuje plán části D.

Kdo má nárok na Medicare?

Jednotlivec musí být jedním z následujících, aby měl nárok na Medicare:

• věk nad 65 let
• věk do 65 let a život se zdravotním postižením
• jakýkoli věk s konečným stádiem onemocnění ledvin nebo trvalým selháním ledvin, který vyžaduje dialýzu nebo transplantaci

Musí být také:

• občan USA nebo trvalý legální pobyt po dobu 5 let nepřetržitě
• nárok na dávky sociálního zabezpečení s platbou příspěvků nejméně 10 let

Dvojí způsobilost

Někteří lidé mají nárok na Medicaid i Medicare.

V současné době má oba typy krytí 12 milionů lidí, včetně 7,2 milionu starších dospělých s nízkým příjmem a 4,8 milionu lidí se zdravotním postižením. To představuje více než 15% lidí s registrací Medicaid.

Ustanovení se liší v závislosti na státě USA, kde osoba žije.

Kdo platí za Medicare?

Většina finančních prostředků pro Medicare pochází z:

• daně ze mzdy podle federálního zákona o příspěvcích na pojištění (FICA)
• zákon o příspěvcích na samostatnou výdělečnou činnost (SECA)

Zaměstnanec obvykle platí polovinu této daně a druhou polovinu platí zaměstnavatel. Tyto peníze jdou do svěřeneckého fondu, který vláda používá k úhradě nákladů lékařům, nemocnicím a soukromým pojišťovnám.

Další financování služeb Medicare pochází z pojistného, ​​spoluúčastí, spoluúčasti a splátek.