Co je zdravotní pojištění?

Zdravotní pojištění je druh pojistného krytí, které kryje náklady na léčebné a chirurgické náklady pojištěného jednotlivce.

Pojistitelé používají výraz „poskytovatel“ k označení kliniky, nemocnice, lékaře, laboratoře, lékaře nebo lékárny, která léčí jednotlivce. „Pojištěný“ je vlastníkem smlouvy o zdravotním pojištění nebo osobou se zdravotním pojištěním.

V závislosti na typu krytí zdravotního pojištění buď pojištěný hradí náklady z kapsy a dostává náhradu, nebo pojišťovna provádí platby přímo poskytovateli.

V zemích bez univerzálního zdravotního pojištění, jako jsou Spojené státy, je zdravotní pojištění obvykle zahrnuto do balíčků zaměstnaneckých výhod.

V USA se podle Kaiser Family Foundation počet osob s pojištěním snížil ze 44 milionů v roce 2013 na méně než 28 milionů v roce 2016. Vědci to vysvětlili nedávnými změnami v legislativě.

Zpráva fondu Commonwealth Fund 2011 informovala, že čtvrtina všech občanů USA v produktivním věku zaznamenala rozdíl v krytí zdravotního pojištění. Mnoho lidí v průzkumu přišlo o zdravotní pojištění, když buď byli nezaměstnaní, nebo změnili zaměstnání.

Úroveň léčby na pohotovostních odděleních se významně liší v závislosti na tom, jaký druh zdravotního pojištění má osoba.

Typy

Pojištění se může zdát záhadné, ale výběr správného produktu může být pro zdraví vaší rodiny ve Spojených státech zásadní.

Existují dva hlavní typy zdravotního pojištění:

Soukromé zdravotní pojištění: Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) tvrdí, že systém zdravotní péče v USA se do značné míry spoléhá na soukromé zdravotní pojištění. V průzkumu National Health Interview Survey vědci zjistili, že 65,4 procenta lidí mladších 65 let má v USA určitý druh soukromého zdravotního pojištění.

Veřejné nebo vládní zdravotní pojištění: U tohoto typu pojištění stát dotuje zdravotní péči výměnou za pojistné. Medicare, Medicaid, Veteran’s Health Administration a Indian Health Service jsou příklady veřejného zdravotního pojištění v USA

Jiné typy

Lidé také definují pojistitele způsobem, jakým spravují své plány a spojují se s poskytovateli zdravotní péče.

Plány řízené péče: V tomto typu plánu bude mít pojišťovna smlouvy se sítí poskytovatelů zdravotní péče, aby svým pojistníkům poskytla levnější zdravotní péči. K nemocnicím a klinikám mimo síť budou přidány pokuty a další náklady, ale budou poskytovat určitou léčbu.

Čím dražší bude politika, tím flexibilnější bude pravděpodobně se sítí nemocnic.

Pojistné plnění nebo plány poplatků za služby: Plán poplatků za služby pokrývá léčbu rovnoměrně u všech poskytovatelů zdravotní péče a umožňuje pojištěnému zvolit si preferované místo léčby. Pojistitel obvykle zaplatí nejméně 80 procent nákladů na pojistné plnění, zatímco zbývající náklady pacient uhradí jako soupojištění.

Organizace pro údržbu zdraví (HMO): Jedná se o organizace, které poskytují lékařskou péči přímo pojištěným. Tato politika bude obvykle mít vyhrazeného lékaře primární péče, který bude koordinovat veškerou potřebnou péči.

HMO obvykle financují pouze léčbu doporučenou tímto praktickým lékařem a budou mít sjednané poplatky za každou lékařskou službu, aby se minimalizovaly náklady. Toto je obvykle nejlevnější typ plánu.

Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO): PPO is similar to an poistné plnění, in that they allow the pojištěný navštívit libovolného lékaře, kterého upřednostňují.

Úřad má také síť schválených poskytovatelů, s nimiž sjednali náklady.

Pojistitel zaplatí méně za léčbu u poskytovatelů mimo síť. Lidé s plánem PPO se však mohou sami obrátit na specialisty, aniž by museli navštívit lékaře primární péče.

Plány POS (Point-of-Service): Plán POS funguje jako kombinace HMO a PPO. Pojištěný si může vybrat mezi koordinací veškerého ošetření prostřednictvím lékaře primární péče, ošetřením v síti poskytovatele pojišťovny nebo využitím jiných než síťových poskytovatelů. Typ plánu bude určovat postup léčby.

Proč je typ pojistného plánu důležitý?

Typ plánu určuje, jak bude jednotlivec přistupovat k léčbě, kterou potřebuje, a kolik peněz bude muset za den zaplatit.

V roce 2003 americký kongres představil novou možnost, Health Savings Account (HSA). Jedná se o kombinaci HMO, PPO, plánu odškodnění a spořicího účtu s daňovými výhodami. Pojistník však musí tento typ spárovat se stávajícím plánem zdraví, který má odpočitatelnou částku přes 1 100 $ pro jednotlivce a 2 200 $ pro rodiny.

HSA mohou doplnit pokrytí a rozšířit stávající plány na širší škálu léčby. Pokud za HSA platí zaměstnavatel jménem svých zaměstnanců, jsou platby osvobozeny od daně. Jednotlivec může v HSA vytvářet prostředky, dokud je zdravý, a šetří si případy špatného zdraví v pozdějším životě.

Lidé s chronickými onemocněními, jako je cukrovka, však nemusí být schopni ušetřit velké množství ve svém HSA, protože musí pravidelně platit vysoké náklady na léčbu za řízení svého zdravotního problému.

Tyto plány často nesou velmi vysokou spoluúčast, což znamená, že ačkoliv může být pojistné nižší, lidé často nakonec zaplatí veškeré výdaje za jakékoli požadované lékařské ošetření.

Jak se typy plánů vyvíjejí, dochází k většímu překrývání. Rozdíly mezi typy politik se stále více stírají.

Většina plánů odškodnění využívá techniky řízené péče k řízení nákladů a zajištění dostatečného množství zdrojů k úhradě odpovídající péče. Podobně mnoho plánů spravované péče přijalo některé charakteristiky plánů poplatků za služby.

Legislativa

Ujistěte se, že prozkoumáte právní předpisy o pojištění ve vašem státě.

V USA je v současné době podle zákona o cenově dostupné péči (ACA) z roku 2010 právně nezbytný určitý stupeň pojištění. Osoba bez zdravotního pojištění musí zaplatit pokutu.

Individuální mandát v ACA byl však z právních předpisů odstraněn, což znamená, že od roku 2019 již nebude pojištění v USA zákonným požadavkem.

Pokud se pojistka vztahuje i na rodinné děti, je osoba oprávněna být pojištěna svými rodiči až do věku 26 let, i když jsou:

• ženatý
• žijící mimo domov
• nejsou finančně závislí na svých rodičích
• způsobilé k zahrnutí na obálku svého zaměstnavatele

Pojištění je regulováno na státní úrovni, což znamená, že nákup pojistky v jednom státě se liší od toho v jiném.

Zatímco státní legislativa může ovlivnit cenu pojistné smlouvy, důležitá rozhodnutí o krytí osoby a náhradách zůstává na pojistiteli. Lidé by měli mít jistotu, že jejich makléř nebo zástupce zákaznických služeb budou diskutovat o dopadu jakékoli měnící se legislativy na jejich konkrétní politiku.